Triple whammy – sikker brug af NSAID

Baggrund:

Det er veldokumenteret, at kombinationen af diuretika og en ACE-hæmmer (eller angiotensinII receptorantagonist) sammen med NSAID giver en risiko for akut nyresvigt [1], [2], [3].

Kombinationen kendes som Triple whammy eller nogle gange Den farlige trio. Kombinationen medfører 31 % øget risiko for akut nyresvigt; risikoen er fordoblet inden for de første 30 dages behandling med NSAID [1].

Tilsammen udgør de tre lægemiddelgrupper, anvendt alene eller i kombination, mere end halvdelen af indrapporterede tilfælde af medicininduceret akut nyresvigt. Ældre mennesker er især i risiko, da nyrefunktionen forringes med alderen[4].

Hvor hyppig kombinationen er, kan være svært at have et klart billede af, da en del NSAID købes i håndkøb (acetylsalicylsyre og ibuprofen), og sundhedspersonalet kender ikke nødvendigvis til risikoen e j heller, om kunden er i behandling med de øvrige lægemidler.

Et studie fra New Zealand har afprøvet en intervention bestående af en kontinuerlig indsats med fokus på risikoen ved kombination af diuretika, ACE-hæmmer (eller angiotensin II receptorantagonist) og NSAID. Den indeholdt bl.a. gentagne tværfaglige møder med læger, sygeplejersker og apoteksfarmaceut med undervisning og diskussion, den praktiserende læges gennemgang af sine patienter, informationsmateriale til patienter, informationsmateriale til sundhedsprofessionelle og fokus på Triple whammy risikoen i rådgivningen på apoteket. Studiet fokuserede på receptmedicin på NSAID. Studiet viste, at ved at lave en kontinuerlig indsats med fokus på Triple whammy risikoen blev der er en øget opmærksomhed på problemet hos de sundhedsprofessionelle. Derudover viste det, at færre patienter fik ordineret kombinationen af de tre lægemidler over den 5-årige periode, at indsatsen forløb[5].

Der er i dag 492 receptekspederende apoteksenheder i Danmark. De rådgiver hver dag kunder om recept- og håndkøbsmedicin. Apotekerne er det eneste sted i sundhedsvæsenet, hvor man kan gå ind fra gaden og få en kvalificeret rådgivning fra faguddannet personale. De har 129.000 daglige møder med danskerne og ca. 45 millioner receptudleveringer om året[6], hvoraf Losartan (angiotensin II receptorantagonist), Ramipril (ACE-hæmmer), Furosemid (diuretikum), Enalapril (ACE-hæmmer) og Centyl med KCl (diuretikum) alle er i top-10 over de mest udleverede lægemidler[7]. I 2018 blev der i primærsektoren solgt 52.563 DDD NSAID[8]. Nogle former for NSAID (Ibuprofen og Kodimagnyl) kan også købes i detailhandlen og i 2018 udgjorde Kodimagnyl 2 % af detailhandlens omsætning af håndkøbsmedicin og Ibuprofen udgjorde 5 % [7]. 700.000 danskere bruger mere end 5 lægemidler, og der er mulighed for, at Tripel whammy kombinationen forekommer hos disse patienter. Da apotekerne møder mange patienter hver dag og en stor viden om medicin, er der mulighed for, at de i deres daglige rådgivning kan hjælpe disse kunder – også dem der næste gang måske vil købe NSAID i detailhandlen uden rådgivning. Samtidig ønsker apotekerne at arbejde endnu mere sammen med resten af det nære sundhedsvæsen om at øge medicinsikkerheden for patienterne, fx om seponering af medicin i samarbejde med læger og patienter[7].

[1] Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013;346:e8525.

[2] MEDSAFE. NSAIDs and acute kidney injury. 2013;34:14–5. Available from: http://medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2013NSAIDS.htm

[3] Waitemata DHB. The triple whammy - safe prescribing - a dangerous trio. 2014. Available from: www.saferx.co.nz/full/triplewhammy.pdf

[4] Lash JP, Gardner C. Effects of aging and drugs on normal renal function. Coronary Artery Disease. 1997;8(8-9):489-94.

[5] Impact Statement - An example of change resulting from Small Group education. The Triple Whammy combination
Prepared by Clinical Quality and Education, November 2015, updated March 2016, Pegasus, New Zealand

[6] Kommunikation med Danmarks Apotekerforening, 15. november 2019

[7] Danmarks Apotekerforening, Lægemidler i Danmark 2018-19, 2019

[8] Medstat.dk den 18.11.2019.

Formål

Kortlægning af antallet af kunder med Triple whammy kombinationen, herunder både kunder, der får NSAID på recept, og kunder, der tager/efterspørger NSAID i håndkøb.

Udbredelse af kendskabet til Triple whammy-effekten blandt apotekspersonale og kunder.

Introduktion og implementering af brochure om Triple whammy effekt, som en del af rådgivningen til disse kunder.

Heraf udledes følgende problemformulering og problemstillinger:

Er Triple Whammy kombinationen en relevant problematik på de danske apoteker? Herunder en kortlægning af hvor mange kunder, der efterspørger NSAID i håndkøb og recept, der vil være i risiko for Triple Whammy?
Hvordan kan rådgivning af kunder i risiko for triple whammy forbedres? Kan brug af brochure være et relevant redskab til dette?
Hvordan kan apotekets personale opnå viden om triple whammy til gavn for kunderne? Hvad får deltagende apoteker ud af at deltage i projektet? Er de blevet klogere på Triple Whammy efter deltagelse i projektet?

Projektets design og metode

I projektet inkluderes kunder, der er i behandling med blodtryksmedicin og kommer på apoteket og efterspørger NSAID enten i håndkøb eller på recept.

Deltagende apoteker skal besvare et kort spørgeskema til evaluering af projektet efter endt projektperiode.

Kortlægning:

I testperioden screenes alle kunder, der efterspørger NSAID i håndkøb for samtidig brug af blodtryksmedicin (ACE-hæmmere eller AIIA og vanddrivende), informeres om Triple Whammy effekten og tilbydes relevant brochure.

Alle adspurgte kunder registreres. Kunder i risikogruppen (som er i behandling med relevant blodtryksmedicin) gives mundtlig rådgivning om Triple Whammy og tilbydes brochure. Kunder, der burde være tilbudt information i forhold til projektet, registreres også.

REDcap elektronisk registreringsskema anvendes. Følgende parametre registreres:

Parameter	Dataindsamlingskilde
Købte kunden NSAID på recept eller i håndkøb?	Håndkøb/recept
Ved recept – er kunden førstegangsbruger af NSAID eller har kunden brugt NSAID før?	Førstegangsbruger/ har brugt NSAID fast før i dag
Er kunden i risiko for Triple whammy? Ved salg på forlangende skal der skal spørges aktivt ind til, om kunden får følgende medicin - ACE hæmmer/AIIA - Diuretika	Ja/nej
Gav du kunden mundtlig rådgivning om Triple whammy?	Ja/nej
Blev der er udleveret brochure om Triple whammy til kunden? (2 muligheder for brochure)	Ja/nej Håndkøb eller recept brochure
Købte kunden NSAID efter din rådgivning?	Ja/nej

Registreringsskemaet pilottestes i 1 uge på et apotek (Stege Apotek) og rettes til efter pilottest.

Efterfølgende registrerer alle farmakonomer og farmaceuter på 6-8 apoteker i 2 valgfrie uger i løbet af en måned. Hvert deltagende apotek kan frit bestemme, hvornår de 2 uger skal ligge i denne måned.

Udbredelse af kendskabet til Triple whammy effekten:

Herudover vil der blive udarbejdet noget undervisningsmateriale til apotekspersonalet, som de deltagende apotekere frit kan benytte sig af før igangsættelse af registrering. Dette testes i pilottesten og tilrettes efterfølgende. Efter projektet vil undervisningsmaterialet være tilgængeligt for interesserede apoteker.

Der vil desuden være et introbrev til de deltagende apoteker, som bliver sendt ud før projektopstart.

Apotekspersonalet bliver undervist i Triple whammy effekten via skriftligt morgenmøde materiale og et webinar.

Det registreres i det afsluttende registreringsskema, hvor mange ansatte på apoteket, der er blevet undervist i Triple whammy.

Der udformes et infobrev til lægerne omkring projektet til brug lokalt og gennem regionerne.

Implementering af brochure

Der udarbejdes 2 forskellige brochurer. Der udarbejdes en brochure med kundeinformation: ”Triple whammy – sikker brug af NSAID”, til kunder der blot efterspørger NSAID i håndkøb og en til dem, der får kombinationen af blodtryksmedicin på recept. Disse testes også med kunderne i pilottesten.

Kunder, der køber NSAID i håndkøb (acetylsalicylsyre og ibuprofen) og på recept, introduceres for brochuren sammen med mundtlig rådgivning, og der spørges ind til, om man får det pågældende blodtryksmedicin og/eller vanddrivende.

Perspektivering

Hvordan kan materialet anvendes efter projektet? Kan de udviklede brochurer anvendes i medicinsamtalen for nye kronikere? Med/uden tilpasninger?

Tidsplan (start – slut)

Forår 2020:udarbejdelse af projektbeskrivelse, samt brochure. Ansøgning til U2F til økonomiske støtte til trykning af brochure.
Okt/ nov. 2020 Klargøring af undervisningsmateriale, udarbejdelse af registreringsskema, samt introbrev til deltagende apotekere. Udarbejdelse af lægebrev til orientering af lægerne gennem regionerne. Inklusion af deltagende apoteker fra netværket.
Nov. 2020 Pilottest, med efterfølgende tilpasning
Senest 15. januar 2020 forventes deltagende apotekere at være rekrutterede.
Dec./januar 2020/2021 Udsendelse af materialer til deltagende apoteker og mail med introduktion til deltagende apoteker.
Feb./marts. 2021:Testperiode med kortlægning, udbredelse og implementering. 14 dage eller til der ikke er flere brochurer.
April 2021: Databehandling. Netværksmøde
Senest juni 2021: udarbejdelse af formidling. Optagelse af webinar med præsentation af resultater. Netværksmøde

Formidlingsplan

Artikel i Farmaci. Artikel til relevant patientforening – gigtforeningen og hjerteforeningen.

Kontaktoplysninger

Anne Mette Jørgensen: stege@apoteket.dk

Hanar Hamid: 189hh@apoteket.dk

Stine Westergaard: 202sw@apoteket.dk

Alaa Hassan Burghle: alaa.hassan.burghle@rsyd.dk

Projektgruppe

Anne Mette Jørgensen (Stege apotek)

Hanar Hamid (Ejby Apotek)

Stine Westergaard (København Øresunds Apotek)

Alaa Hassan Burghle (SDU og sygehusapotek Fyn